本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020年3期197-198页
作者：陈练，赵扬玉，魏瑗，乔杰
基金项目：科技部重点专项“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”（2016YFC1000400）
作者单位：北京大学第三医院妇产科 国家产科专业医疗质量控制中心，北京100191
通讯作者：赵扬玉，电子信箱：zhaoyangyu@bjmu.edu.cn
自2019年12月新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在我国武汉市暴发以来，随着对疾病认识的不断深入，国家卫生健康委员会持续修正了COVID-19的诊疗方案。根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》，具有COVID-19影像学特征为COVID-19三项临床表现中的一项且影像学特征的动态变化可评价COVID-19的严重程度。因此，影像学检查在COVID-19的诊断和病情评估中起到了重要的作用。孕产妇为特殊人群，由于影像学检查存在电离辐射，可能带来潜在的损害风险，因此在COVID-19流行期间，孕产妇影像学检查的风险利弊及检查的必要性存在较大争议，是亟待解决的实际问题。为进一步规范管理COVID-19流行期间孕产妇胸部X线及CT检查的临床应用，现对COVID-19流行期间孕产妇影像学检查策略提出如下参考建议。影像学检查（本文主要指胸部X线及CT检查）对于妊娠的影响主要源自于对胎儿暴露于电离辐射风险的担忧。从已知的日本原子弹爆炸以及切尔诺贝利事故幸存者调查资料研究推断，电离辐射对妊娠的潜在危害包括妊娠丢失（自然流产、死产）、胎儿畸形、胎儿生长或发育异常以及致突变和致癌的作用。而胎儿暴露于电离辐射会出现上述何种风险，与检查的剂量与暴露的孕周有关。1.1 影像学检查剂量的影响 本文中评估辐射所用的单位为戈瑞（Gray，Gy），1Gy相当于每千克质量组织或器官获得1焦耳能量。在自然背景下，胎儿亦会接受一定量的辐射，约为1mGy。而不同程度的辐射剂量对胎儿造成的影响不同，当辐射剂量小于0.05Gy（50mGy）时，目前没有证据证明会导致胎儿畸形、智力障碍、生长受限或妊娠丢失的风险增加。
1.2 对不同孕周的影响 在受孕后最初的14d内为人类胚胎对电离辐射最为敏感的时期，因此与药物带来的损伤风险类似，考虑极早期胚胎细胞的多能性，推断此时存在“全或无”的现象，即或者无损伤存活，或者胚胎死亡流产。
在受孕14d后，由于处于器官形成的关键时期，此时辐射导致的部分细胞死亡、细胞迁移和增殖失调进而引起胚胎组织受损，虽然不致死但可能会导致胎儿生长受限及先天性畸形的风险增加，其中以中枢神经系统损害最为明显。对日本广岛原子弹幸存者的研究发现，受孕后8~15周受到辐射，胎儿出生后精神发育迟滞及小头畸形的风险最高。在妊娠16~25周，胎儿神经系统及其他器官对电离辐射的致畸敏感性下降。在妊娠25周后，胎儿对电离辐射的致畸作用相对耐受，出现重大畸形及功能异常的可能性较低。在诊断COVID-19常用的检查中，胸部X线检查的胎儿辐射量通常为0.0005~0.01mGy，而胸部CT的胎儿辐射量为0.01~0.66mGy，上述两种检查从电离辐射剂量上来说，远远低于可能造成胎儿不良影响的剂量（50mGy）。因此，仅因诊断性检查所带来的电离辐射暴露，理论上不应建议终止妊娠。在有必要对孕产妇COVID-19进行诊断及病情评估时，上述两项检查在妊娠期是相对安全的。Chen等于2020年2月12日在Lancet上首次报道了9例在湖北省武汉市确诊COVID-19孕产妇的资料，无重症及孕产妇死亡。随后河南省亦报道1例确诊COVID-19的孕产妇病例。目前孕产妇人群COVID-19均为散发病例报道，尚无全国性的孕产妇感染数据，因此无法预计孕产妇人群中的发病率。由于孕产妇为特殊群体，其分娩为非计划性，故而疫情期间，助产机构依然要在降低人员密度，严格防控措施的情况下开展分娩服务，而且孕产妇和新生儿为易感人群，一旦暴发感染，后果严重，为此，部分助产机构将胸部CT检查纳入了筛查流程。在Chen等的报道中，9例孕妇均于孕晚期分娩，通过病毒核酸检测阳性确诊，分娩前均完成了胸部CT检查，但其中1例确诊病例胸部CT检查并无典型COVID-19的影像学表现。在参考前期孕产妇管理指南的基础上，对于影像学检查是否成为孕产妇住院分娩前针对COVID-19筛查的常规手段，综合其风险及各地发病情况，初步建议影像学检查的策略如下。2.1 检查注意事项 （1）对孕妇进行腹部防护以尽量减少胎儿的辐射剂量：在遮盖腹部的情况下，胸部X线检查及胸部CT检查在妊娠期是安全的，其辐射剂量远低于损伤剂量。胸部CT检查对于COVID-19的诊断和病情评估较胸部X线检查更具有优势。（2）知情同意：在对孕妇进行胸部X线及CT检查时，需充分征得孕妇和家属知情同意，并签署相关文件。
2.2 不同地区检查推荐意见 （1）在COVID-19暴发的疫区：助产机构应根据本机构接纳孕产妇情况和COVID-19感染的情况，基于控制疫情的需要，可考虑将孕产妇在住院分娩前后进行胸部X线及CT检查纳入常规筛查中。（2）在非COVID-19疫区：①若孕妇存在流行病学史或出现发热、咳嗽等相关症状，不除外COVID-19感染，可结合相关实验室检查结果及呼吸科医生意见，完成胸部X线及CT检查以协助诊断；②若孕妇无任何流行病学史，无临床表现，不推荐住院分娩前常规行胸部X线及CT检查。
在COVID-19流行期间，影像学检查是重要的诊断工具。在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中，取消了针对湖北省的临床诊断病例，因此对于感染性疾病来说，病原学检查依然是最终确诊的金标准。孕产妇作为特殊人群，在进行影像学检查时，必须考虑对胎儿的辐射影响。目前已有的证据认为，胸部X线及CT检查在妊娠期间应用相对安全，故在疾病诊断需要时，应积极完善相关检查。但考虑整体孕产妇人群COVID-19主要集中在湖北省，其他省市目前未见报道或为散发病例，因此不推荐在其他省市对于无任何流行病学史、无任何临床表现的孕产妇常规进行胸部X线和CT筛查。（参考文献略）